Alternativas al manicomio: delicados, inestables equilibrios. Mesa Redonda UNPMPM-
Mario Woronowski- Equipo de Capacitación del PREA- Htal. Esteves
“El infierno de los vivos no es algo que será; hay uno, es aquel que existe ya aquí, el infierno que habitamos todos los días, que formamos estando juntos. Dos maneras hay de no sufrirlo. La primera es fácil para muchos: aceptar el infierno y volverse parte de él hasta el punto de no verlo más. La segunda es peligrosa y exige atención y aprendizaje continuos: buscar y saber reconocer quien y qué, en medio del infierno, no es infierno, y hacerlo durar, y darle espacio.”
Italo Calvino: “Las ciudades invisibles”
Entre el abuso de poder y el abandono de persona, ¿existen zonas intermedias, alternativas a las prácticas manicomiales, que pueden devenir sustitutivas de la institución manicomial?
Uno de las premisas desde las que se comenzó la construcción del Programa de Rehabilitación y Externación Asistida (PREA) en el hospital "José Esteves" fue que "no todo en el manicomio es manicomio". Se elegía así un camino: comenzar por un trabajo de capacitación orientado a promover prácticas alternativas, generando condiciones de protagonismo de los propios trabajadores; a la vez soportes, víctimas y a veces heroicos resistentes de la maquinaria manicomial.
A nueve años de comenzado, el PREA ha superado con holgura el desafío principal: 70 pacientes externadas viviendo en sus domicilios, con una bajísima tasa de reinternaciones, debieran, junto con otras experiencias desarrolladas en nuestro país y en otros, dejar para la curiosidad histórica cualquier discusión acerca de la presunta necesidad de la persistencia de los grandes hospitales psiquiátricos; o de la titánica tarea de larguísimo plazo y de los ingentes recursos que requeriría sustituirlos. Queda demostrado una vez más – por si hiciera falta - que la asistencia de pacientes con patología mental severa es posible y sustentable sin recurrir a la internación más que como recurso extremo y al sólo efecto de transitar con el debido cuidado situaciones de crisis. Y que esto puede (y debe) hacerse con recursos del mismo presupuesto hospitalario y con el protagonismo del mismo personal antes destinado a asegurar su reclusión.
Como parte de un balance parcial de estos años de trabajo, hay que decir también que el PREA ha dejado atrás la feroz resistencia a que se viera sometido en sus inicios por parte de diversos sectores del hospital. Hospital que sigue allí, más o menos como otros, más o menos como siempre. Ahí es donde comienzan las preguntas:
¿Qué nos dice la persistencia sin conflicto aparente de un dispositivo cuya ideología impugna y su práctica demuestra la iniquidad de la misma institución en la cual se desarrolla?
Las prácticas alternativas en la institución psiquiátrica, ¿tenderán a sustituir el manicomio o serán asimiladas y pasarán a ser parte de él?
El éxito que sin duda significa la instalación del PREA y su aceptación como un recurso válido dentro del contexto hospitalario, ¿no guarda en sí los gérmenes del fracaso de su inicial voluntad transformadora?
En principio, la realidad del sistema de salud no autoriza el optimismo. Basta comparar el ritmo de externaciones asistidas – y por eso sustentables - con las situaciones críticas que llegan al hospital monovalente después de recorrer una larga cadena de desatenciones, para comprender que la internación prolongada sigue vigente como el recurso final con que finalmente se “resuelve” lo que antes no se pudo asistir.
Entonces:
¿Es posible sostener una “buena praxis” clínica dentro de un contexto político e institucional que le es sustancialmente adverso?
Y por lo contrario:
¿Es posible sostener una praxis política “desmanicomializadora” permaneciendo ausentes del territorio de la clínica?
Plantearse esas preguntas nos lleva a una zona de cruces y tensiones múltiples (los inestables, delicados equilibrios) entre los desafíos de la clínica, los horizontes emancipatorios en que queremos inscribir nuestras prácticas, y las condiciones materiales en que estas se hacen posibles.
Sostendremos que la transformación institucional será obra de un sujeto colectivo que desee y sea capaz de sostener esa transformación. Y que será sujeto clínico-político. Ni político desentendido de lo clínico ni clínico desentendido de lo político
Los desafíos de la clínica
La clínica no reemplaza a la decisión política, ni la decisión política reemplaza a la clínica: se establece entre ellas una dialéctica siempre particular. Si se trata de sustituir al manicomio, esto supone poner en práctica herramientas clínicas, y a su vez no hay práctica clínica que no se despliegue en territorios institucionales y políticos . No hay escapatoria: el “contexto”, como dice Ana Fernández, allí “se hace texto”. Ya sea que “cerrar los manicomios” aparezca como el proyecto techno-manicomial de la renacida reacción neo-conservadora (es el caso del “plan” del actual gobierno de la ciudad de Buenos Aires); o que aparezca desplegando una escena apocalíptica con el abandono de pacientes en la vía pública y la caída de cientos de trabajadores en la condición de desocupados – argumento estrella de la reacción gremial corporativa - la respuesta no puede buscarse por el lado más conservador: mantener lo que hay, porque “cerrarlo” sería peor.
Habrá mucho que inventar. O mejor, habrá que seguir inventando. Porque todos los días nuestra gente genera respuestas allí donde parece que ya nada puede hacerse. El desafío que se nos plantea es encontrar esas respuestas apoyados en las mejores tradiciones, rescatando los mejores recursos y levantando los mejores emblemas de cada una de las prácticas involucradas.
El gesto ancestral de la solidaridad entre los humildes, ha sido la forja de las más nobles tradiciones emancipatorias. A ellas habrá que apelar, en defensa de los derechos conquistados por los trabajadores en años de lucha, pero en ejercicio activo de la solidaridad con el semejante que esa misma experiencia de resistencia a la opresión enseña. “Los trabajadores no podemos no estar con los más desvalidos”, se escuchó decir en estos días a una delegada gremial, enfermera en un psiquiátrico.
Los trabajadores, todos ellos, tienen, tenemos, derecho a un mejor destino que oficiar de custodios de un sistema de privación de derechos científicamente insostenible e históricamente anacrónico
En ese sentido, hay que entender “clínica” en el sentido de “el mejor cuidado”: aquel que quien padece tiene el derecho de recibir. Y al mismo tiempo “la mejor práctica profesional”, aquella en la que todo trabajador tiene el derecho de capacitarse y el deber de practicar. Pero si la clínica no recupera allí su dimensión política, quedará inexorablemente aislada como recurso de salvación personal en el marco del “caso”, en un contexto institucional y social que desnudará todo el tiempo su estructural impotencia.
Es desde allí que afirmamos el valor de profundizar y extender los alcances de las herramientas clínicas e institucionales que se han producido a lo largo de esta experiencia. Y es desde allí que sostenemos que esas herramientas atraviesan los campos disciplinarios y los dispositivos sectoriales por los que el padecimiento transita sin poder ser alojado. Y que por lo tanto, interpelan los intentos profesionales y corporativos de disciplinar y apropiarse del malestar, del que la locura tal vez no sea sino su más desesperado y desesperante grito.
Y es desde allí que creemos en sostener la clínica cuando la decisión política aparece ausente o cuanto menos velada. Porque es por un lado resistir la denigración de pacientes y trabajadores, y es también preparar las condiciones desde las que puede interpelarse a lo político con solvencia técnica y conocimiento del campo.
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Las acciones de capacitación se orientarán entonces a trabajar apuntalando al sujeto de la desmanicomialización, trabajando sobre los instrumentos demandados por los procesos de transformación.
Se tratará entonces de sostener la evaluación permanente de un proceso en el que no está garantizada de antemano ni la calidad de la asistencia, ni el potencial transformador sobre las estructuras institucionales, ni mucho menos está asegurada la orientación hacia el horizonte “desmanicomializador” con que fuera concebido.
Los desafíos de la clínica suponen la invención de prácticas de asistencia que sorteen la trampa de haberse prevenido contra el abandono de persona (de ahí que se trate de un Programa de “Externación Asistida” y no de una suelta de locos) para recaer en los abusos de poder.
No todo en la externación es la externación. La estabilización del cuadro psicótico, efecto buscado de la intervención psicofarmacológica, es una meta que no puede dejar de compartirse si se trata de limitar los alcances devastadores de la invasión del espacio subjetivo por el Otro arrasador de la locura. Puede sin embargo – y demasiado fácilmente – caer en el ideal de la normalización y en una clínica del control y la adaptación social.
Por el momento, el uso de los criterios de autonomía y autovalimiento parece conservar cierta potencia crítica en la evaluación del devenir de las pacientes a cargo del Programa. Siempre que sigan sometidos, esos criterios, a revisión permanente. Entendemos por autonomía el trabajo de un sujeto por ampliar los horizontes de un posible proyecto personal, y por autovalimiento la disponibilidad de recursos materiales y simbólicos necesarios para sostenerlo en su existencia. Con esto queremos alejarnos de las concepciones que entienden a la rehabilitación como recuperación o adquisición de hábitos o destrezas propias de la vida social, para darles el lugar de recursos al servicio de algún sujeto que los requiera, en orden a un deseo que lo constituya como tal.
A su vez, la evaluación de las intervenciones de quienes trabajamos en el Programa, requiere de criterios compatibles con la orientación que queremos sostener. También allí, se trata de delicados, inestables equilibrios. Nos orientamos pensando que toda intervención incluye componentes de apuntalamiento y de subjetivación. Su evaluación requerirá entonces de instrumentos que ayuden a estimar la justeza de esa combinatoria.
Parte de nuestra tarea está dirigida a construir y consensuar esos instrumentos.
Los horizontes emancipatorios
La dialéctica PREA – hospital psiquiátrico, habrá de bascular entre los costos que impone una coexistencia inevitable y la lógica del sometimiento como precio de la supervivencia. Entre la acomodación como precio que todo deseo tributa a las condiciones materiales en que se desenvuelve, y la asimilación que supone pasar a ser un dispositivo más en el infierno...” y volverse parte de él hasta el punto de no verlo más”. Irresoluble en el plano interno, el impulso emancipatorio sólo vivirá si se articula a lo político – comunitario. Y asume, ahí sí, el desafío de volverse parte de él.
